实用｜投资医疗项目的基本问题澄清与实务操作
（1）非营利性的含义
（2）公立医院是否有所有权人？或者说公立医院的资产是否为国有资产？
（3）公立医院能否投资于营利性医疗机构？
流行的说法是：非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和
运营的医疗机构。它不以营利为目的，其运营的结余不向举办人进行分配，只能用于弥补医疗服务成本以及自身的发展。
“非营利性”是个经济学术语，其含义是不分配盈余和剩余资产。至于非营利性组织的业务运营是否获得结余（或称盈余），不在考虑之列。通常所说的“不以营利为目的”含义不明确，容易引发争议。2016年6月审议的《中华人民共和国民法总则（草案）》第八十一条有明确规定，可供参考。
（2）公立医院是否有所有权人？或者说公立医院的资产是否为国有资产？常见的说法是：公立医院属于国有资产，政府是公立医院资产的所有者或所有者代表。比较震撼的说法是：公立医院属于国有资产，公立医院自身并没有处置自身资产的权力，而是必须经过人民代表大会授权、根据社会利益最大化的原则来确定国有资产处置和经营性质。竟然还有法律人撰文论证非营利性医疗机构的所有权属于开办人，令人扼腕！
笔者及合作者于2014年在国内首先公开提出，从经济学、法学、卫生政策角度来看，我国改造后的“公立医院”可以界定为：排斥利润分配请求权的（或表述为“不以营利为目的”）、资金主要来源于政府拨款、政府以普通民事主体身份参与医院治理和监督、提供基本医疗服务的财团法人。
从经济学企业所有权理论讲，所有权的内容包括对企业或组织的控制权和对利润（盈余）或剩余资产的分配权。由于没有人能从非营利性组织的运营中获得利润（或称盈余、结余），故非营利性组织没有所有权人。合伙组织的控制权和分配权高度合一，股份公司的控制权和分配权高度分离，而非营利性法人的控制权和分配权则完全分离。
从法学角度讲，所有权包括占有、使用、收益、处分四项权能。由于没人能同时拥有非营利性组织的四项权能，故非营利性组织的所有权是不完整的。学理上公立医院作为特殊的非营利性财团法人，同样没有所有权人（本文拒绝讨论现实政治层面的说法，这样太不专业）。认为公立医院的资产是国有资产（类似的说法是：政府是公立医院资产的所有者代表），并以此为基础讨论公立医院的产权、股份制、混合所有制、交易结构、退出形式等等问题，都是基于错误的理论依据，存在重大的法律风险，对投资人、开办人是不负责任的。
（3）公立医院能否投资于营利性医疗机构？比较严重的说法是：公立医院探讨“利润分成”的问题，这已经突破了医疗卫生事业的伦理底线，突破了我们党和政府的根本宗旨。
从经济学角度讲，非营利性组织并不是不可以从事营利性的商业活动，只要其获得的收益留在非营利性组织内，用于其事业目的即可。国际上这样的案例多如牛毛。
从实然角度讲，财政部、卫生部2010年12月28日颁布的《医院财务制度》第五十五条明确规定了公立医院可以对医疗服务相关领域进行对外投资。
更深一步来讨论，为国民提供基本医疗服务是国家的责任，开办医疗机构是政府的职责而不是公立医院的职责。鉴于目前医疗资源总体不足的现实，允许公立医院投资于医疗领域，仅仅应当是政府的权宜之计。从企业所有权理论角度看，非营利性组织由于缺乏所有权人、没有清晰的绩效评价指标和实际控制人个人利益的考虑，有一种无限扩张的冲动，其实这一论断很好地解释了我国公立医院规模不断扩大的现象。由于这种无限扩张的冲动可以解决医疗资源不足的问题，故政府对此没有具有约束的动机。
（1）具体问题一：股份制非营利性、混合所有制模式是否有法律风险？
（2）具体问题二：民办非营利性医疗机构能否变更为营利性医疗机构？
（3）具体问题三：投资于非营利性医疗机构的盈利模式
（4）具体问题四：公私合营PPP（包括特许经营）
1、股份制是营利性法人（公司）的组织形式，是要分配利润的；非营利性的含义是不分配盈利及清算时的剩余资产，“股份制非营利性”一词就是一个矛盾体。
2、这样的医疗机构在注册时界定为“非营利性”，按照公立医院财务制度、民办非营利性医院（民办非企业单位）的财务制度均不能进行分配。
3、在操作层面，由于没有分配的相应会计科目，会出现资金无法合法进出的情况，违法操作可能遭到补缴税款、行政处罚乃至刑事处罚的法律后果。
4、案例1：根据公开报道，某大学设立“非营利性股份制”医院，大学以技术、管理、品牌入股，区政府以划拨土地入股，投资方以现金入股，三方成立某大学附属第五医院董事会。
如果该医院如果登记为“非营利性医疗机构”，由于“不分配”限制，导致社会资本不能获得收益，参与各方设定股权比例也就没有太大的意义。
如果该医院登记为营利性医疗机构（合作各方进行分配），则存在着重大政治伦理问题和法律问题。区政府以土地作价入股获取一定比例的股权并获得收益，问题是：为国民提供基本医疗服务是政府的职责，政府去赚民众治病救命的钱是否有违政治伦理？如果政府放弃分红，将其分红用于该营利性医疗机构的运作，客观上为某大学、社会资本起到了扩大股本、变相提高分红比例的作用，政府决策者是否有放弃国有资产收益、渎职的嫌疑呢？当然，某大学作为非营利性组织，投资于营利性医疗机构并将获取的收益用于教育事业的发展，这并不违法。
5、案例2：某大学附属第六医院与社会资本合同开办股份制非营利性医院，不久即进入停滞状态，传言是资金进不去、出不来。社会资本前期已经投入的资金是否能拿回？笔者的看法是不能，理由是：社会资本的资金进入、退出公立医院没有相应的会计科目，强行操作估计没人敢承担这样的责任。
小结：“非营利性股份制”、“混合所有制”合作模式因为存在明显悖论和重大的法律风险。
（2）具体问题二：民办非营利性医疗机构能否变更为营利性医疗机构？有法律人提出了“民办非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构的一般流程”。由于现行法律对“民办非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构”并无明确规定，故此种操作看上去不违反现行法律规定，但其潜在的法律风险不可不知。
民办非营利性医疗机构免缴企业所得税、营业税等多个税种，这些减免的税款因此而形成非营利性医疗机构的资产。转为营利性医疗机构后，这些免交的税款形成的资产就成为股东的资产。已经有税务机关注意到这个问题，正在研究责令此类民办医疗机构补交税款的可能性，有关股东甚至可能面临刑事法律风险！
比较接近的规定是：财政部、国家税务总局于2014年1月29日发布的《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》（财税[2014]13号），取得免税资格的非营利组织注销时，如注销后的剩余财产未用于公益性或者非营利性目的，且未由登记管理机关转赠给与该组织性质、宗旨相同的组织，并向社会公告的，主管税务机关应追缴其应纳企业所得税款。
（3）具体问题三：投资于非营利性医疗机构的盈利模式1、收取托管费：向非营利性医疗机构提供管理服务、提供医疗专家（多点执业）为由收取管理费。此种做法目前看上去并不违法；长远来说，此种做法可能涉嫌变相分配而违反税法、刑法。笔者以为，此种做法实质上也是一种关联交易，是否变相分配的判断标准在于提供的服务是否以公允的市场价格来定价。
2、关联交易：通常称为上下游产业链交易。关联交易一词产生于公司实践，是个中性词。从现行法的规定看完全合法，从中国法律未来的发展趋势来看同样如此。但此种盈利模式要求投资人在相关产业中有配套企业，同时交易定价以公允的市场价格为标准的情况下，方可免遭征税。
3、非营利性医疗机构资产的财务处理：（1）非营利性医疗机构的会计科目中没有投资款，故社会资本投入到非营利性医疗机构的资金在社会资本的财务报表中不能作为资产来处理。（2）非营利性医疗机构的资产不能装入上市公司。
（4）具体问题四：公私合营PPP（包括特许经营）北京市卫计委于2016年5月公布了《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》。其重大意义首先在于北京卫计委在公立医院与社会资本合作办医中领全国风气之先；其次在于该指南并无明显的理论硬伤，难能可贵。其不足在于：一是限制过多尤其是合作期较短，实施的效果不可有过高期望；二是从笔者理想的状态来评价，政府何时能限制自身权力、不再干预公立医院的内部管理事务，公立医院能够建立法人治理结构，成为自主科学运行、自我约束、社会有效监督、充分体现社会主义制度优越性的载体！
PPP模式的共同难点在于政府方的契约精神是否足够。由于PPP模式下社会资本收回投资的期限较长、不可预见因素较多，加之还有相当多的具体问题有待研究，近几年社会资本可能不会积极参与。倒是国有控股平台很有可能借助其天然的优势大举参与。
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